Lékařská zpráva pro invalidní důchod: co je důležité | Případová studie

Invalidita se neposuzuje podle názvu diagnózy

Invalidita není seznam nemocí, ke kterým by byla automaticky přiřazena určitá dávka.

Podle § 39 zákona č. 155/1995 Sb. je rozhodující, zda v důsledku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla pracovní schopnost alespoň o 35 %. Pracovní schopností zákon rozumí schopnost vykonávat výdělečnou činnost odpovídající tělesným, smyslovým a duševním schopnostem člověka s přihlédnutím také k jeho vzdělání, zkušenostem, znalostem a předchozí práci. 

Ještě důležitější je § 39 odst. 4. Ten výslovně stanoví, že při určování poklesu pracovní schopnosti se vychází ze zdravotního stavu doloženého výsledky funkčních vyšetření. Zákon zároveň říká, že zdravotním postižením se pro tyto účely rozumí soubor funkčních poruch, které s ním souvisejí. 

To velmi dobře vystihuje rozdíl mezi diagnózou a invaliditou.

Diagnóza odpovídá na otázku:

Co člověku je?

Pro posouzení invalidity ale potřebujeme odpovědět také na otázku:

Co kvůli tomu člověk objektivně nezvládá nebo zvládá podstatně hůře a jak závažné toto omezení je?

Stejná diagnóza může znamenat velmi rozdílné procentní hodnocení

Vyhláška č. 359/2009 Sb. proto u řady zdravotních postižení nepracuje pouze s názvem choroby. Jednotlivé položky rozlišuje podle závažnosti funkčního postižení.

Mírná forma jednoho onemocnění tak může být hodnocena například v řádu několika nebo několika desítek procent, zatímco těžká forma téhož onemocnění může dosahovat hodnot odpovídajících invaliditě.

Rozdíl přitom často netvoří samotný diagnostický název, ale právě objektivní medicínské parametry a jejich funkční důsledky.

Vyhláška výslovně stanoví, že pro určení procentní míry poklesu pracovní schopnosti je nutné určit zdravotní postižení způsobující dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav a posoudit jejich vliv na pracovní schopnost. Pokud existuje více zdravotních postižení, jejich procentní hodnoty se jednoduše nesčítají; určuje se rozhodující příčina s nejvýznamnějším dopadem.

Proto nestačí do žádosti přiložit seznam deseti diagnóz a očekávat, že jejich množství samo vytvoří invaliditu.

Co tedy hledám v lékařských zprávách?

Při prvotním posouzení dokumentace mě obvykle zajímají čtyři vzájemně související vrstvy.

První je samotná diagnóza a její vývoj. Potřebuji vědět, co bylo diagnostikováno, jak dlouho stav trvá, zda se stabilizoval, zhoršuje se nebo kolísá a jaká je jeho prognóza.

Druhou vrstvou jsou objektivní medicínské nálezy. Ty budou u každé diagnózy jiné. Někde půjde například o zobrazovací metody, jinde laboratorní hodnoty, neurologický nález, rozsah pohybu, výsledky funkčních testů, psychologické vyšetření, zrakovou ostrost nebo zorné pole.

Třetí vrstvou je funkční deficit. Nestačí například vědět, že pacient má postižení páteře. Podstatné může být, v jakém rozsahu se může pohybovat, jak dlouho vydrží sedět nebo stát, zda zvládá chůzi a zátěž a jaké neurologické následky jsou objektivně přítomné. U psychiatrického onemocnění budou relevantní jiné funkce než u onemocnění srdce, zraku nebo ruky.

A čtvrtou vrstvou je léčba a její výsledek. Zpráva může být významná také tím, že ukazuje, zda byla léčba dostatečně dlouhá a intenzivní, zda přináší zlepšení, zda zůstávají reziduální omezení a zda lze očekávat další významnou změnu zdravotního stavu.

Neexistuje tedy jeden univerzální seznam údajů, které musí obsahovat každá zpráva pro invalidní důchod. Relevantní parametry se odvíjejí od konkrétního zdravotního postižení a od posudkových kritérií, podle kterých se jeho závažnost hodnotí.

Subjektivní obtíže jsou důležité. Potřebují ale medicínský kontext

To neznamená, že subjektivní potíže člověka nejsou významné.

Bolest, únava, dušnost, poruchy koncentrace, závratě nebo například nesnášenlivost delší zátěže mohou pracovní schopnost zásadně ovlivňovat. Pacient také často jako první přesně ví, které činnosti už nezvládá jako dříve.

Pro posudkové hodnocení je ale podstatné, zda lze tato omezení zasadit do objektivně doloženého zdravotního stavu.

Velmi dobře se to ukázalo v jednom případu, který jsem posuzovala.

Klientka dlouhodobě neviděla jedním okem a v poslední době popisovala obtíže také při zatěžování jediného vidoucího oka. V profesním dotazníku uváděla například zrakovou únavu, světloplachost, problémy při delší práci u počítače a potřebu přestávek. 

Tyto potíže nebyly samy o sobě nelogické ani nevěrohodné.

Rozhodující problém byl jinde.

Poslední odborná oční zpráva sice některé obtíže zachycovala, současně však obsahovala zachovanou centrální zrakovou ostrost a neobsahovala takovou objektivizaci závažnější poruchy zrakových funkcí, která by umožňovala spolehlivě zařadit zdravotní stav do vyšší posudkové kategorie. 

Rozdíl mezi tím, co klientka reálně pociťovala, a tím, co bylo možné z lékařské dokumentace objektivně prokázat pro potřeby vyhlášky, nakonec sehrál zásadní roli i při rozhodování, zda má smysl pokračovat správní žalobou.

Lékař ale nemá psát posudek místo posudkového lékaře

Tady je důležité vyhnout se opačnému extrému.

Když klientovi vysvětluji, co v jeho dokumentaci chybí, neznamená to, že má jít za odborným lékařem a požadovat:

„Napište mi, že jsem invalidní.“

O tom, zda je člověk invalidní a o kolik poklesla jeho pracovní schopnost, nerozhoduje jeho neurolog, psychiatr, ortoped nebo jiný ošetřující specialista. To je předmětem posudkového hodnocení.

Stejně tak není cílem přesvědčovat lékaře, aby zdravotní stav formuloval závažněji, než jaký skutečně je.

Potřebujeme něco jiného: aby odborná dokumentace co nejpřesněji a pravdivě zachytila medicínsky zjištěný stav a jeho funkční důsledky.

Lékař může například popsat objektivní nález, průběh onemocnění, reakci na léčbu, konkrétní omezení pohybu, tolerance zátěže, kognitivních funkcí nebo jiné relevantní medicínské skutečnosti. Právní a posudkový závěr o procentní míře poklesu pracovní schopnosti pak náleží orgánu, který invaliditu posuzuje.

Jedna věta „pacient není schopen práce“ problém nevyřeší

Podobně opatrná bych byla i u stručných lékařských závěrů typu:

„Pacient není schopen pracovat.“

Taková věta může vyjadřovat názor ošetřujícího lékaře a může mít svůj význam, ale sama o sobě nenahrazuje podrobný funkční nález.

Pro posudkové hodnocení je mnohem užitečnější vědět proč, v jakém rozsahu a na základě jakého objektivního nálezu je pracovní schopnost omezena.

Z hlediska invalidity proto může mít větší hodnotu odborná zpráva, která bez jakéhokoli vyjádření k invaliditě přesně popíše například závažnost deficitu, jeho stabilitu, dlouhodobost, výsledky konkrétních funkčních vyšetření a dopad na běžnou zátěž.

Právě z takových údajů lze následně hodnotit, která položka vyhlášky zdravotnímu stavu odpovídá.

Aktuálnost zprávy není jen otázkou data

Častou otázkou je také to, jak staré mohou být lékařské zprávy.

Ani zde podle mě nelze stanovit jedno mechanické pravidlo.

U dlouhodobě stabilního a objektivně neměnného zdravotního postižení může být starší odborný nález stále velmi významný. Naopak u stavu, který se dynamicky mění, nebo tam, kde pacient tvrdí nové či zhoršující se obtíže, může několik měsíců starý nález již poskytovat nedostatečný obraz současného stavu.

V našem anonymizovaném případu nebyl problém pouze v tom, že poslední oční zpráva nebyla úplně čerstvá. Podstatnější bylo, že klientka popisovala významné funkční obtíže jediného vidoucího oka, zatímco dostupná odborná zpráva neobsahovala dostatečné funkční vyšetření pro posouzení jejich závažnosti.

ČSSZ sama žadatele informuje, že v průběhu řízení mohou předkládat všechny lékařské zprávy a další dokumenty, které považují za důležité pro zpracování posudku. Při nesouhlasu s rozhodnutím je pak vhodné v námitkovém řízení doložit také nové či aktuální lékařské zprávy. 

Proto má význam řešit kvalitu dokumentace pokud možno už před tím, než je posudek hotový, nikoli teprve ve chvíli, kdy je žádost zamítnuta.

Profesní dotazník lékařskou zprávu nenahradí

Vedle zdravotní dokumentace se při posouzení invalidity pracuje také s profesním dotazníkem.

ČSSZ jej používá k doložení údajů o vzdělání, zkušenostech, znalostech a předchozí výdělečné činnosti. 

Je to důležitý podklad. Právě zde může žadatel konkrétně popsat, jak se jeho zdravotní stav promítá do předchozí práce a co už nezvládá tak jako dříve.

Profesní dotazník ale není náhradou lékařského důkazu.

Pokud člověk uvede, že vydrží sedět pouze krátce, nezvládá delší chůzi nebo se po krátké zátěži výrazně vyčerpá, je to relevantní informace. Její váha je však podstatně větší, pokud zdravotnická dokumentace současně obsahuje nález, který takový funkční deficit medicínsky podporuje.

Nejlepší podklad proto zpravidla nevytváří ani samotná zdravotní dokumentace, ani samotný popis pacienta. Důležité je, aby spolu dávaly smysl.

Nejdůležitější otázka není „Kolik zpráv mám?“

Při přípravě žádosti o invalidní důchod bych proto počet lékařských zpráv vůbec nepovažovala za hlavní měřítko jejich kvality.

Podstatnější je podívat se na ně jako celek a zjistit, zda z nich lze srozumitelně odpovědět alespoň na tyto otázky:

• Co je hlavním zdravotním postižením, jak dlouho trvá a jaký je jeho dosavadní vývoj?
• Jak závažný objektivní deficit je odbornými vyšetřeními prokázán?
• Jaké konkrétní tělesné, smyslové nebo duševní funkce jsou omezeny?
• Jak léčba funguje, co přes ni přetrvává a jaká je prognóza?
• Odpovídají popsaná funkční omezení tomu, co člověk uvádí při běžné a pracovní zátěži?

Pokud na tyto otázky dokumentace nedává odpověď, může být rozumnější ji před podáním žádosti nebo v průběhu řízení nejprve doplnit.

Ne proto, aby vznikla „lepší zpráva pro důchod“.

Ale proto, aby posudkový orgán vůbec dostal dostatečně přesný obraz skutečného zdravotního stavu, který má hodnotit.

Kvalitní podklady nezaručí invalidní důchod. Umožní ale poctivé posouzení

Ani velmi podrobná lékařská dokumentace samozřejmě nezaručuje, že člověk bude uznán invalidním.

Komplexní vyšetření může naopak ukázat, že objektivní deficit není tak závažný, jak pacient podle vlastních obtíží předpokládal. I to je legitimní výsledek.

Kvalitní dokumentace má jiný účel.

Má co nejvíce snížit riziko, že výsledek řízení bude stát na neúplném obrazu zdravotního stavu.

A pokud následně vznikne spor o to, zda byl nález správně zařazen podle vyhlášky, zda byla zvolena odpovídající procentní míra nebo zda byly opomenuty další zdravotní problémy, máme alespoň pevný medicínský základ, nad kterým lze právní a posudkovou argumentaci vést.

Bez něj se i velmi dobře formulované námitky mohou dostat do situace, kdy po posudkovém orgánu požadujeme vyšší hodnocení, ale lékařské podklady pro něj jednoduše nemáme.